Arztbrief automatisch erstellen: aus dem Gespräch oder dem Diktat

Sie sprechen mit Ihrer Patientin, AutoArztbrief hört zu und schreibt den Brief. Oder Sie erzählen hinterher in eigenen Worten, was war. In beiden Fällen entsteht ein gegliederter Arztbrief in der Sprache Ihrer Abteilung, mit Diagnose, Befund und Procedere. Sie prüfen, korrigieren bei Bedarf und übernehmen den Text in Ihr Krankenhausinformationssystem.

Zwei Wege zum Brief

Ambient Listening: der Brief entsteht aus dem Gespräch in der Sprechstunde

Sie legen das Diensthandy auf den Tisch und führen die Sprechstunde wie immer. Die App nimmt das ganze Gespräch auf: Anamnese, Untersuchung, Ihre Erklärungen an Patientin oder Eltern, das besprochene Vorgehen. Daraus entsteht der Arztbrief, ohne dass Sie noch einmal diktieren. Die App trennt dabei Wichtiges von Nebensächlichem: Begrüßung, Terminabsprachen und Geplauder landen nicht im Brief. Auch lange Gespräche von 30 oder 40 Minuten sind kein Problem.

Wie bei jeder Tonaufnahme gilt: Patientinnen, Patienten oder Eltern werden vorher informiert und müssen einverstanden sein. Die Tonaufnahme wird nach der Transkription gelöscht.

Freies Diktat: nach dem Kontakt kurz erzählen

Für Visite, Entlassbrief, OP-Bericht oder wenn im Gespräch keine Aufnahme lief: Sie erzählen frei, was war, ohne Diktierstil und ohne Satzzeichen anzusagen. Bei häufigen Diagnosen mit hinterlegter Schnellvorlage genügen wenige Sätze.

Der Ablauf in vier Schritten

1. Aufnehmen. Sie öffnen die App im Browser von Diensthandy, Tablet oder PC und starten die Aufnahme: zu Beginn der Sprechstunde für das ganze Gespräch oder danach für ein freies Diktat. Pausieren und Fortsetzen ist jederzeit möglich.
2. Transkript prüfen. Nach dem Stoppen liegt der erkannte Text nach höchstens 20 Sekunden vor, auch bei langen Gesprächen. Sie können ihn ansehen und korrigieren, müssen es aber nicht.
3. Brief erzeugen. Ein Klick erstellt in etwa 10 Sekunden den Arztbrief mit den Abschnitten, die Ihre Abteilung verwendet. Auf Wunsch entstehen zusätzlich OP-Bericht und eine Patienteninformation in einfacher Sprache.
4. Übernehmen. Sie kopieren den fertigen Text oder senden ihn an Ihre Klinik-E-Mail-Adresse und fügen ihn im KIS ein. Der Brief bleibt bis zuletzt bearbeitbar, die ärztliche Verantwortung bleibt bei Ihnen.

Welche Dokumente entstehen

• Ambulante Arztbriefe direkt aus dem mitgehörten Gespräch in der Sprechstunde oder aus einem kurzen Diktat
• Stationäre Entlassbriefe, auch aus einer kurzen, frei erzählten Zusammenfassung des Verlaufs
• OP-Berichte mit Indikation, Lagerung, Zugang, Operationsverlauf und Anordnungen
• Gutachten mit automatisch erkannter Gliederung, zum Beispiel Renten- oder Zusammenhangsgutachten
• Visiteneinträge für mehrere Patientinnen und Patienten aus einer einzigen Aufnahme

Was den Brief zu Ihrem Brief macht

Stil und Vorlagen Ihrer Abteilung

Jede Abteilung hinterlegt eigene Stilbeispiele, Formulierungsvorgaben und Schnellvorlagen für häufige Diagnosen. Bei einer hinterlegten Diagnose genügt ein kurzes Diktat mit Alter, Seite und Auffälligkeiten, der Rest folgt der bewährten Vorlage.

Fachwissen statt Floskeln

Klassifikationen, Terminologie und hausinterne Regeln liegen als Wissensmodule vor und werden nur dann herangezogen, wenn sie zum Diktat passen. Was nicht diktiert wurde, wird nicht erfunden: Feste Prüfregeln entfernen typische Ergänzungen, die ein Sprachmodell sonst gern hinzudichtet.

Vorschläge für ICD-10 und OPS

Zu Diagnosen und Prozeduren schlägt die App Codes aus den amtlichen Katalogen vor. Jeder Vorschlag wird gegen den Katalog geprüft, damit kein Code im Brief steht, den es nicht gibt. Die Kodierung bleibt ein Vorschlag und ersetzt nicht die Prüfung durch Ihre Kodierfachkräfte.

Mehrtägige Verläufe

Visiteneinträge verschiedener Ärztinnen und Ärzte wachsen über den Aufenthalt zu einem gemeinsamen Fall zusammen, mit geteilter Aufgabenliste für die Station. Am Ende entsteht daraus der Entlassbrief.

Diktieren in der Muttersprache

Ärztinnen und Ärzte, die im Deutschen noch nicht ganz sicher sind, diktieren einfach in ihrer Muttersprache. Die App erkennt über 70 Sprachen, der Brief entsteht trotzdem in einwandfreiem, fachlich korrektem Deutsch. Das nimmt Druck aus der Dokumentation und spart die Zeit für das mühsame Formulieren in der Fremdsprache.

Fremdsprachige Patientinnen und Patienten

Das Gespräch kann in einer anderen Sprache aufgenommen werden, der Brief ist immer deutsch. Die Patienteninformation lässt sich in über 70 Sprachen ausgeben, unabhängig von der Sprache der Aufnahme.

Laborwerte und Vorbefunde per Foto

Ein Foto des Laborausdrucks oder Vorbefunds genügt, die Werte werden erkannt und in den Brief übernommen. Kopfdaten mit Name und Geburtsdatum werden dabei entfernt, der Bildausschnitt lässt sich vorher zuschneiden.

Was Sie dafür brauchen

• Ein Diensthandy, Tablet oder einen PC mit aktuellem Browser und Mikrofon. Eine Installation ist nicht nötig.
• Einen Zugang für Ihre Abteilung. Die Einrichtung mit Ihren Vorlagen und Stilbeispielen übernehmen wir gemeinsam mit Ihnen.
• Keine Schnittstelle zum KIS: Der fertige Text wird eingefügt wie ein selbst geschriebener Brief.

Wo AutoArztbrief im Einsatz ist

AutoArztbrief ist für alle Fachrichtungen geeignet: Stil, Vorlagen und Fachwissen werden je Abteilung hinterlegt. Pilotprojekte laufen unter anderem in der Kinderchirurgie, Hämatoonkologie, Kinderorthopädie, Unfallchirurgie und Orthopädie.

Für die Pflege gibt es mit AutoPflegedoku dasselbe Prinzip für Pflegeberichte und Schichtübergaben.